乳山打造便民智慧医保护航群众生命健康

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齐鲁壹点·齐鲁晚报记者于涵

医保结算直通老百姓“家门口”，看病拿药报销不再来回跑、排长队；慢病处方流转连通“线上线下”，互联网诊疗、医保在线支付、药品配送等服务一气呵成；“六重保障”一张清单到底，9成以上报销比例让贫困户看病底气十足……近年来，为进一步满足群众就医需求，乳山市积极探索创新，利用大数据、移动端等技术手段，搭建医保综合服务网络化平台，夯实镇村医疗信息化建设基础，增强上下级医疗卫生机构互联互通、信息共享，智慧医保建设取得质的突破，医疗服务的公平和效率大幅度提高，有效缓解群众就医难、看病贵的问题。

群众“家门口”刷卡即时报销

服务下沉打通“15分钟医保服务圈”

8月18日上午，乳山市海阳所镇小青岛村村民孙玉卿来到村卫生室，在医疗保障基层服务工作队进乡村巡诊医生的帮助下，测量血压、血糖，检查心电图、腹部B超等，随后根据医生开具的处方，到村卫生室取药报销，21元的费用统筹支付后，只需个人支付8.4元。

“以前岛上的村卫生室不能直接医保报销，村民们有个小毛小病基本都坐船去乡镇卫生院就诊，来回至少得一天时间，上午坐船出岛，下午才有船回岛。有时候遇到风浪天，还要提前去陆上的亲戚家住一晚。”家住海岛村，乘坐轮渡到对岸单程就要40多分钟，看病拿药一直是萦绕在孙玉卿心头的难题。如今，随着乳山医保结算系统延伸到村卫生室，拿着医生处方就可以在岛上买药报销，真正实现了小病、常见病不出岛。

村民“家门口”就能报销，得益于乳山医保结算系统服务延伸到村。针对农村群众来回奔波购药、报销不便等问题，近年来，乳山市医保局探索将医保结算系统延伸到基层，打通了镇村两级医保报销通道，让参保群众即时享受到医保报销政策，极大方便农村群众就医拿药，进一步减轻老百姓看病负担。

按照“医疗条件好、就诊距离近、乡医水平高”的原则，乳山市医保局在全市选取75个村卫生室作为医保服务延伸的基层报销网点，打造“15分钟医保服务圈”，让参保村民在“家门口”就可完成取药及医保报销手续，方便农村贫困人口就近就医、即时结算。

为顺利推进村级医保结算服务，让村医们熟练掌握医保结算的操作，乳山市采取集中轮训与现场指导相结合的方式，多次对镇村两级医护工作人员进行系统操作知识培训，进一步提升了基层医保服务质量，为参保人员提供更加优质高效的服务体验。目前全市96名基层医护工作人员均能熟练掌握操作技能。

同时，引入医保电子凭证提升慢病管理便捷度，利用国家医保平台统一签发医保电子凭证，实现“就医不带卡，只用医保码”，群众挂号、自助查询、医保结算、办理医保业务等均可网上办理，逐步实现“足不出户”享受医保各项公共服务。

“视频问诊”量身定制诊疗方案

“处方流转”让慢病诊疗“快”起来

“大爷，通过慢病处方流转平台上传的数据，结合您最近测量的血糖值，我建议您调整下用药，平时主食还是多吃点粗粮，糖分高的水果要控制少吃……”8月14日，在乳山市的慢性病健康管理中心，工作人员通过医保终端系统，与远在40公里外的崖子镇青山村村民在线对话，提供慢性病“视频问诊”服务并提出合理的日常饮食建议。

而在互联网另一端，青山村卫生室的工作人员熟练输入患者信息，核对慢病处方与药品是否对应后，通过系统打印一张“药品结算清单”，清楚显示患者信息、药品数量、金额以及基本医保报销额、医疗救助额、自付金额等。“这盒药价格是14.95元，医保报销、低保医疗救助等加起来报销了13.16元，您个人负担的费用是1.79元，小票您收好了。”

为方便慢病患者问诊买药，乳山市整合医疗大数据资源，探索建立全市首个慢病处方流转综合服务平台，试点推行互联网诊疗、处方在线流转、医保在线支付、药品配送到家等举措，打通了处方开具、医保支付、药品取送等就医链条，进一步解决了基层医疗卫生力量不足、有卫生室而无村医、贫困慢病患者取药报销不便等一系列难题，实现了医疗、医保、医药三医联动，让基层慢病诊疗服务“快”起来。

“初次就诊慢性病患者在线下就医，根据患者病情及检查检验结果，由医生开具电子处方，发送到处方流转平台通过药师及平台智能审核。”医保局工作人员说，审核后开具的处方药品将由患者选择到就近的服务网点进行医保在线支付结算，慢病健康管理中心可通过平台提供优质高效的药事服务及慢性病随访服务，并根据患者需求提供服务“上门送药”，解决了挂号排队长、看病等候长、取药队伍长、问诊交流时间短等问题。

为严格药品流通监管，乳山市医保局依托慢性病管理系统，定期对镇卫生院、村卫生室的药品销售、库存和收入等数据情况进行分析、比对，确保按照“统一采购、统一定价、统一配送”要求执行，彻底杜绝销售假药劣药、无药可买和药品无法追溯等问题发生。

坚持关口前移，将村卫生室及镇卫生院管理信息系统对接药采平台和医保结算系统，实时采集慢性病患者的患病病种、用药等信息，医院医师进行用药合理性分析，确保患者信息、病种和药品一一对应，从源头上消除了出现串换药品等行为的可能性，确保慢性病患者用药的准确性和基金支付的安全性。

“六重保障”一张清单结算

撑起贫困户生命健康“保护伞”

每天清晨5点半，夏村镇胡八庄村村民胡壮太就来到自家菜园采摘新鲜瓜果蔬菜，回来路上偶遇邻居，他总是热情地送上几把青菜。而令人想不到的是，就在半年前，胡壮太还因双腿长有骨刺，无劳动能力，日常生活起居都要老伴儿照顾。

“多亏了咱医保扶贫政策好，让俺不再受这骨刺病痛的折磨。手术费一共10多万元，俺自己只花费了六七千元，剩余部分医保都给报销了。”胡壮太和老伴儿握着医保局工作人员的手，流下激动的泪水。

因病致贫、因病返贫是建档立卡贫困人口脱贫路上的“拦路虎”，而医保扶贫“六重保障”接近95%的报销比例，让许多像胡壮太一样的贫困家庭重获新生。

为了确保“扶贫不落一人，保障不落一人”，针对贫困群众对报销政策不了解、不会申报等问题，乳山市建立健全贫困人口享受医保政策“数据库”，组织对贫困群众进行逐家走访、摸排，并对已享受政策的进行再核实，进一步筛选出符合认定标准的慢性病患者人，对照相应病种逐一帮助进行政策申报，确保不漏一人、应保尽保。

为方便贫困人口医保报销，乳山市医保局实行“一站式”即时结算，基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险特惠保、再救助等“六重保障”一张清单，参保贫困户出院时只需缴纳自费部分，简化了报销流程，节省了时间和成本。

针对以往医保与医疗机构两个信息管理系统网络平台不一致、信息交互不及时等问题，乳山市医保局在对14医院实地调研的基础上，制定全市基层医疗卫生机构门诊慢性病即时结算及药品综合管理系统建设方案，设立一级（村卫生室）、二级（医院）管理平台及三级医保终端服务器，搭建起集医保、医院（HIS）和村卫生室管理于一体的综合网络管理系统，实现医保与医疗信息即时同步、互联互通。

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